补充医疗保险细则 具体说明报销范围及缴纳(二)
发布日期: 2014-11-14 来源:员福网

第十二条  发生以下情况的医疗费,本补充医疗保险不予支付:

(一) 自费药、基本医疗保险要求之外的外购药;

(二) 与诊断不相符的药品费用;

(三) 非本人定点医疗机构的门诊、住院的全部医疗费用;

(四) 不符合或超过基本医疗保险报销范围及标准的医疗费用;

(五) 交通事故、医疗事故等各种责任事故引发的全部医疗费用;

(六) 吸毒、打架斗殴等违法行为引发的全部医疗费用;

(七) 自杀、自残、酗酒等引发的全部医疗费用;

(八) 境外发生的全部医疗费用(包括台、港、澳地区);

(九) 在特需门诊就医和特需病房住院的全部医疗费用;

(十) 诊治不孕不育症的全部医疗费用、孕前检查的全部医疗费用、预防用药的全部医疗费用;

(十一) 按照国家和本市规定应当由个人自费的医疗费用。


四、补充医疗保险的报销办法


第十三条  本补充医疗保险实行基本医疗先行赔付的原则。一个自然年度内,参保人因患病发生的累计超过基本医疗保险起付标准的门(急)诊医疗费或住院发生的医疗费用,应由基本医疗保险先行报销。凭医保中心开具的分割单及原始单据复印件或医院出具的分割后的医疗费用票据、明细清单、诊断证明原件等相关材料,由补充医疗保险对属于基本医疗保险范围内由员工个人按比例支付的医疗费再行报销。结算年度与基本医疗保险同步(按自然年)。

第十四条  参保人门(急)诊医疗费年底累计不超过基本医疗保险起付标准的,凭医疗费用单据原件、医保专用处方底方、门诊病历本、费用明细清单等原始资料,于当年底至次年第一季度前由补充医疗保险报销;若补充医疗保险报销后当年度又产生医疗费用,超过起付线以上的部分,补充医疗保险不再报销。

第十五条  参保人住院医疗费应在出院后一个月内办理报销手续。女员工符合国家计划生育规定的生育费用在生育后三个月内办理报销手续。员工子女医疗费用可在当年内随时办理报销手续。

第十六条  参保人需按照基本医疗保险的规定提供相关报销材料。报销材料不符合基本医疗规定的,补充医疗保险亦不予支付。

第十七条  药费报销按基本医疗保险规定的药量:急性病不得超过三日药量,慢性病不超过七日药量,外用药开三支或三盒。药量超过用药规定时,超出部分由参保人自付。所开药物应与就诊疾病相符,发现有不相符的,所有医疗费均不予报销。

第十八条  在外地工作并参加当地基本医疗保险的参保人,报销门(急)诊及住院费用时应先由当地基本医疗保险先行报销,办理完毕后将材料办理补充医疗报销手续;当地基本医疗保险不报销门急诊费用的,可随时办理补充医疗报销手续。


五、医疗管理

第十九条  本补充医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人患病时,应按照基本医疗规定,持医疗保险手册到本人选定的四个定点医疗机构或本市定点中医、定点专科医院、A类医院就医,就诊时由医院进行条码扫描和单据上传。参保人在非定点医疗机构就医所发生的一切费用均由个人承担。

第二十条 参保人完成入职手续,并由用人单位按时足额缴纳补充医疗保险费用后,可以报销。当参保人派遣/服务合同终止时,本补充医疗保险责任同时终止。在合同终止前发生的医疗费用,未超过基本医疗保险起付标准的,于合同终止后一个月内,由本补充医疗报销;超过基本医疗保险起付标准的,在基本医疗保险报销后一个月内,由本补充医疗保险报销。

第二十一条 参保人应遵守基本医疗保险、国家公费医疗政策和补充医疗保险各项规定,并有义务按照规定的要求提供报销材料,如有冒名就医、弄虚作假等骗保行为,有权拒绝支付其医疗费用和继续为其提供补充医疗保险服务,已经支付的参保人应及时退回。同时将视情节轻重保留通过法律手段解决上述问题的权利。

六、附则

第二十二条  参保人所使用的报销方案以用人单位的合同约定为准。

第二十三条  本规定未尽事宜详见《企业员工服务手册》、《医疗保险手册》、《报销申请单》、《报销所需材料》等,更详尽的医疗报销提示和规定、生育保险规定及药费报销截止时间等请浏览本企业网站相关栏目。

关注员福网

实时了解更多美高梅手机官方网站行业咨询,了解更多员福网动态,敬请关注员福网官方微信订阅号。