补充医疗保险报销须知及索赔手续
发布日期: 2014-11-14 来源:员福网
补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充,购买了补充医疗保险的消费者在报销时要确保资料的齐全,并注意异地就医和报销时限的问题。

  【摘要】补充医疗保险是基本医疗保险的有力补充,购买了补充医疗保险的消费者在报销时要确保资料的齐全,并注意异地就医和报销时限的问题。

  ●报销须知

  员工就医后,在次月1日以前填好《FESCO商业补充医疗保险索赔申请单》,并连同门诊手册、医疗费收据(附收费项目明细)、各种检查单及化验单、身份证复印件等理赔时必须证件装订在一起进行理赔。

  报案:被保险人在保险事故发生当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案登记(报案电话39869898转530)由大连华厦外企商业保险专员汇总后统一向保险企业报案。

  索赔:被保险人在治疗结束当月的28日至次月1日将完整的索赔手续交至大连华厦外企商业保险专员处,由专员汇总后统一向保险企业申请理赔。(提示:递送保险理赔手续需填写:《FESCO商业补充医疗保险索赔申请单》,员工本人在交件人处签字)

  ●索赔所需手续:

  门诊:

  1.被保险人身份证明复印件

  2.医疗费收据原件(附门诊医疗收费项目明细)

  3.医疗手册,处方,检查单,化验单等原件

  住院:

  1.被保险人身份证明复印件

  2.病历复印件盖医院章(需要用伤者身份证原件到医院医务科复印)

  3.医疗费收据原件,住院医疗收费项目明细原件

  4.医疗手册,处方,检查单,化验单等原件

  5.出院小结(由医院提供并盖章)

  6.有社保报销的需提供社保理赔分割单(即社保已给付金额的原始凭证或其复印件上加盖已给付费用单位的财务印章),保险企业对剩余部分的医疗费用按约定的比例承担保险责任。

  ●注意事项:

  第一. 医院的选择

  定点医院

  第二. 药量的限制

  急诊3天,门诊7天,慢性病14天

  第三. 异地就医

  员工出差突发急诊不能回家治疗的,可在出差地县级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构就医(为了保证您的就医质量,建议最好选择当地的市级医院),并附就诊医院急诊证明和所在单位开具的出差证明或探亲证明(盖章有效)。只限员工本人在中国境内发生的基本医疗保险规定的合理的医疗费用。

  第四. 报销时限

  员工发生医疗费用必须当月报销,如果治疗未结束或因出差在外地而不能当月提供报销资料的,必须当月的28日至次月1日向大连华厦外企商业保险专员报案,由华厦外企保险专员统一向保险企业报案,否则因员工没有及时报案的,保险企业过期就不受理了。

  五. 理赔时限

  FESCO自收单之日起一个月内理赔完毕,理赔款于下月收单前打到员工本人浦发或招商银行账户。

  ●温馨提示:

  1.因意外发生医疗费用时,索赔时必需写明事故过程。

  2.以上所有重要证件在交接前复印留存(门诊医疗手册如患者需要留存,可提供封皮页及就诊页复印件)。

  3.所有的用药标准皆以社保用药为准。

  4.FESCO商业保险是建立在社保基础之上的,员工发生住院医疗费用一定先在社保报销,由社保出分割单后再拿到FESCO商业医疗保险报销。

  5.若被保险人未履行及时报案或及时送达完整理赔手续义务,保险企业有权不予赔付。

  6.报销时提供的门诊医疗手册、医疗费收据、处方、收费项目明细、化验单、诊断证明、病历等单据的基本信息(姓名、年龄、性别、单位),均不允许涂改,但凡有涂改现象,单据一律不予报销,不予退回。

  ●常规问题处理:

  1、在门急诊就医时最重要的是什么?

  答:在就医前先确定就诊医院是自己选择的定点医院。

  2、医疗保险对患者门急诊开药量有哪些规定?

  答:医疗保险政策对医院、参保人都规定了开药要遵守"门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的不超过两周量",违反上述规定会导致保险企业在审核单据时对超出规定的药量进行拒赔,从而导致您的损失。切记同一次门诊报销限额400元(三日内同一原因导致的门诊视为同一次门诊)。

  3、门、急诊就医时的单据应如何整理,保存?

  答:在门急诊就医时为避免报销时的不便,应注意以下几个问题:

  1.在医院检查、治疗并产生检查、治疗费用的,应保留医院开出的检查、治疗费用明细单及各种检查单、化验单、检查报告、化验报告、医疗费收据、收费项目明细。                                

  2.每一次就医都应确定收费项目明细上的金额与医疗费收据上的金额一致。若出现收费项目明细上的金额与当日就医的医疗费收据不一致,会导致报销时退单甚至拒付。

  四.员工自行去医保定点医院购药能否报销?

  答:员工自行去定点医院购药是不能报销的。您一定经医生看病,同时必须有医生写明的病情、症状及诊断结果,否则保险企业不予赔付。

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